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ANALYSER LES ACCIDENTS

METHODE DE L'ARBRE DES CAUSES

par M.Eude et M.Lesbats

 

 

1. HISTORIQUE

Lorsque l'accident survient, il est toujours difficile de garder suffisamment de sang-froid pour en analyser les causes objectives, et prendre des mesures efficaces en conséquence. Après chaque accident du travail l'employeur doit faire une enquête avec les membres du Comité d'Hygiène Sécurité et des Conditions de Travail, et produire un rapport commun. C'est là qu'une difficulté surgit, car il est difficile de trouver un langage commun se limitant à l'objectivité des faits.

En effet lorsque l'accident survient, il s'instaure un climat exacerbant les sensibilités, la réflexion fait place à la polémique, et l'on recherche immédiatement les responsabilités, sans même essayer de comprendre. Notons que la responsabilité est définie par la réglementation qui fait une obligation de résultat à l'employeur, qui de ce fait doit prendre toutes les mesures en conséquence.

La méthode d'analyse des accidents par l'Arbre des Causes, élaborée par l'INRS en se fondant sur des travaux initiés par la Communauté Européenne du Charbon et de l'Acier, est expérimentée pour la première fois d'une façon pratique en 1970 dans les Mines de fer de Lorraine.

A partir de 1976, sa diffusion s'est faite dans le milieu industriel et a atteint une ampleur suffisante pour que l'on puisse désormais la considérer comme tombée dans le domaine public, c'était d'ailleurs l'objectif visé à sa création.

Un grand nombre d'entreprises et d'organismes utilisent directement cette méthode comme technique d'investigation et de recherche de facteurs d'accidents, elles en ont fait un outil efficace dans la prévention des accidents du travail, ce qui se traduit par des résultats remarquables par rapport aux statistiques moyennes des entreprises équivalentes.

D'autres entreprises la pratiquent comme axe pédagogique de la formation à la sécurité des membres de l'encadrement, des techniciens et du personnel d'exécution.

2. LA NECESSITE DE RECHERCHER UN OUTIL D'ANALYSE DES ACCIDENTS

La méthode vise à pallier les difficultés que rencontrent les partenaires à la suite d'un accident, et dépassionner le débat pour rechercher les causes objectives, et profondes de l'accident, d'agir vite pour qu'il ne se reproduise pas, tirer les enseignements nécessaires pour prévenir le risque en d'autres lieux ou autres circonstances.

Seule une enquête méthodique et minutieuse suivie d'une analyse exhaustive permettent de définir des mesures efficaces et durables de prévention.

L'ADC présente une certaine ressemblance avec les diagrammes d'analyses de défaillance des systèmes, mais les objectifs sont différents en ce sens que l'ADC recherche des causes d'accident, tandis que l'arbre de défaillances est destiné à rechercher les points sensibles des installations techniques ou de processus et d'y intégrer la sécurité.

La méthode est d'accès aisé, elle est facilement assimilable moyennant quelques heures de formation (une à deux journées suivant le niveau des stagiaires), et peut être mise en pratique par n'importe quelle personne sachant lire et écrire. Elle est systématiquement enseignée en formation de délégués du CHSCT.

3. LES OBJECTIFS

La méthode recherche la sensibilisation des gens du terrain à tous les niveaux hiérarchiques, pour traiter directement les problèmes de sécurité à l'échelon concerné dans le soucis de la plus grande efficacité.

Elle vise à ouvrir le dialogue entre:

  • - Le personnel d'exécution ;

    - L'encadrement ;

    - Le CHSCT.

  • Elle cherche à obtenir une description objective de l'accident, en se limitant à la recherche des faits en excluant les jugements.

    Elle induit des effets secondaires :

  • - De déceler des risques nouveaux ;

    - De connaître des risques inédits.

  • L'ADC mettant en évidence des causes effectives permet d'apporter:

  • - Des corrections immédiates ;

    - De traiter les causes profondes ;

    - De supprimer les risques potentiels similaires dans les autres secteurs de l'entreprise.

  •  

    4. LA METHODE

    L'analyse de l'accident relève d'un travail collectif consistant à :

  • - Mener l'enquête ;

    - Recueillir les faits et uniquement les faits identifiés ;

    - Construire l'ADC ;

    - Rechercher les mesures correctives adaptées ;

    - Rechercher s'il subsiste des risques semblables dans l'établissement ;

    - Proposer des mesures adaptées ;

    - Vérifier leur application.

  • 5. LE GROUPE DE TRAVAIL

    L'analyse d'un accident par la méthode repose sur un travail de groupe, dont la structure doit être constituée de la façon suivante :

  • - L'encadrement de l'atelier ;

    - Des délégués du CHSCT ;

    - Des membres du personnel de l'atelier ;

    - La victime si cela est possible ;

    - Le service sécurité ;

    - Certaines entreprises forment des personnes chargées de vérifier la conformité et la bonne application de la méthode.

  • Ceci représente le groupe type qui permet de motiver le plus efficacement les partenaires de la sécurité. Il n'est pas souhaitable que le service sécurité soit systématiquement impliqué dans la démarche. En effet sa position d'expert en ferait automatiquement l'élément moteur, et c'est sur lui que reposeraient toutes les initiatives à prendre, ce qui déservirait le concept de la sécurité intégrée affaire de chacun. Le temps à y consacrer va de 1 H 30 à 5 Heures hors enquête.

    6. COMMENT SE CONSTRUIRE UN ARBRE DES CAUSES

    - EXEMPLE -

    L'enquête a révélé les faits suivants, que l'on a pris soin de lister :

  • - Forte pluie ;

    - Vitesse trop élevée ;

    - Accident ;

    - En retard ;

    - Route glissante.

  • L'Arbre des Causes se construit en partant du fait ultime, l'accident, en construisant le diagramme d'une façon conventionnelle de droite à gauche :

     

    7. EXEMPLE D'ANALYSE D'ACCIDENT

    Pour rendre service à un client le chef d'atelier d'un garage accepte de terminer la réparation d'un camion, il confie cette tâche à PIERRE, un aide nouvellement embauché. PIERRE doit remonter le moteur à l'aide d'une chèvre, à laquelle il suspendra le moteur. Il ignore l'existence d'élingues appropriées, et utilise une corde servant à tracter les véhicules et qui traîne à terre.

    PIERRE pousse la chèvre près du camion et ne sait comment présenter le moteur dans le camion. Il va demander de l'aide au chef d'atelier qui lui demande de se débrouiller seul, car ses collègues sont occupés. PIERRE pousse le moteur pour l'emboîter en plaçant son bras dessous pour le guider, il éprouve beaucoup de difficultés quand soudain la corde casse, le moteur lui écrase le bras.

    A la suite de l'enquête les participants établissent la liste des faits qu'ils auront soigneusement vérifiés, pour éviter tout jugement ou interprétation.

    Puis ils construisent l'arbre en partant du fait ultime, et en posant pour chaque événement les questions suivantes :

  • - Pourquoi l'événement s'est produit (ce qui désigne automatiquement le ou les faits précédents) ?

    - Y a-t-il d'autres faits qui ont initié l'événement en question ?.

  •  

     

    Si l'on observe l'ordonnancement des causes disposées dans l'arbre il apparaît :

  • - Que les causes retenues dans la première partie de l'arbre mettent en évidence le facteur humain ;

    - Que les facteurs retenus dans la seconde partie de l'arbre sont essentiellement d'origine matérielle ou technique ;

    - Tandis que ceux qui apparaissent ensuite sont surtout liés aux problèmes organisationnels.

  • En face de chacun des événements reportés sur l'arbre le groupe d'analyse recherchera des mesures propres à éviter le retour d'un accidents semblable. Il retiendra les mesures raisonnablement applicables.

    La démarche suivante consiste à rechercher la même potentialité accidentelle dans d'autres secteurs ou activités, pour anticiper le risque d'accident. C'est en cela que l'analyse systématique des accidents permet de développer le réflexe de la prévention, affaire de chacun.

    8. QUELQUES REFLEXIONS SUR LA METHODE

    Pour être efficace la méthode doit reposer sur un travail de groupe, mais elle doit également impliquer chacun des acteurs et éviter que cela ne devienne le travail d'un spécialiste (le service Sécurité par exemple), tout les participants doivent être impliqués, et se sentir concernés.

    Elle ne doit pas être appropriée par un groupe de spécialistes, c'est à dire appliquée d'une façon systématique par un service qui transmet ses conclusions.

    Les causes matérielles sont faciles à traiter, car elles ne dépendent que d'une volonté affirmée et de moyens pour la réalisation.

    C'est beaucoup plus difficile pour les causes qui touchent à l'organisation de l'entreprise, les méthodes de travail et le facteur humain, ce qui demande souvent des délais plus longs et l'implication de la Direction.

    La méthode amène un changement d'attitude à l'égard de la sécurité :

  • - Sensibilisation ;

    - Dialogue ;

    - Solidarité.

  • La méthode est fiable car plusieurs groupes obtiennent pratiquement les mêmes résultats pour une même analyse.

    9. CONCLUSIONS

    La mise en pratique de l'ADC dans l'entreprise recueille l'adhésion unanime de tous les partenaires surtout à cause de son objectivité, ce qui mérite d'être souligné.

    C'est sans conteste le moyen le mieux adapté à l'entreprise, pour rechercher des mesures de prévention efficaces à la suite d'un accident, et induire comme effet secondaire l'implication de tous dans la recherche des risques potentiels.

    C'est un outil pédagogique très efficace pour la formation et la sensibilisation a la sécurité.

    C'est le principal outil des partenaires de la sécurité dans l'entreprise pour le développement et le prolongement d'une politique de prévention planifiée, conçue comme élément de gestion de l'entreprise.

     



    ANALYSER LES ACCIDENTS

    METHODE DE CONSTRUCTION DE

    L'ARBRE DES CAUSES

    par M.Eude et M.Lesbats

     

     

    L'accident est souvent considéré comme le résultat d'un concours de circonstance, sur lequel les personnes concernées ont toujours une opinion bien arrêtée : c'est la faute à ..., ça aurait pu être pire, quelle malchance....

    La méthode vise à se situer au delà des polémiques et des opinions, d'offrir un moyen d'analyses fines des circonstances ayant conduit à l'accident, de transformer les causes d'un accident en faits prévisibles, et permettre de dégager des axes de prévention.

    C'est à un groupe de travail constitué pour la circonstance, que l'on confiera l'analyse de l'accident. Cette analyse repose sur le principe de la comparaison entre la situation de travail ayant donné lieu à l'accident et un modèle de référence, c'est à dire la même situation de travail si l'accident ne s'était pas produit.

    Le concept central de la méthode est celui de la variation par rapport à ce qui est habituel, et non pas ce qui était théoriquement prévu. L'analyse de l'accident consiste donc à reconstituer le processus accidentel, en identifiant les facteurs ayant concouru à sa survenance.

    1. LE GROUPE DE TRAVAIL

    La constitution du groupe de travail demande une attention particulière, car la crédibilité de la méthode dépend de la pertinence de son action dans la recherche des faits, de la construction de l'arbre, dans l'analyse des facteurs d'accidents, mais aussi dans la proposition de mesures adaptées, cohérentes, et transposables dans des situations analogues.

    Il est souhaitable lors de la constitution du groupe de travail, de tenir compte des tendances propres des personnes, souvent influencées par leur culture personnelle ou professionnelle, et qui risque d'altérer l'efficacité de l'équipe. En effet :

  • - Un technicien sera surtout sensible aux défaillances d'ordre technique ;

    - Les acteurs de la sécurité se laisseront plus facilement entraîner vers les stéréotypes classiques du phénomène accident ;

    - Les psychologues auront tendance à ramener les fait à l'homme uniquement ;

    - D'autres s'attacheront plus particulièrement au non respect des règlements, des procédures, des consignes ;

    - S'ils ont déjà rencontré une situation semblable, ils établiront des rapprochements pas toujours opportuns.

  •  

    LA COMPOSITION ET LES COMPETENCES DU GROUPE DE TRAVAIL

    Acteurs du groupe de travail

    Compétences recherchées

    La victime

  • Ce n'est pas toujours possible, les conséquences au plan psychologiques masquent la réalité des faits.
  • Les témoins

  • La description la plus complète possible de l'enchaînement des événement, sans exprimer d'opinion.
  • Le supérieur hiérarchique direct

  • Il connaît le travail à effectuer, les moyens disponibles, l'organisation du travail.
  • Un membre de la hiérarchie ayant un pouvoir de décision

  • Apporte le soutien de la direction au groupe de travail, dispose de la délégation nécessaire pour engager des actions, il crédibilise la méthode.
  • Des représentant du CHSCT

  • Représentent le personnel pour les problèmes liés à la sécurité, l'analyse d'accidents est une de leurs missions.
  • Un animateur désigné par le groupe de travail

  • Il connaît bien la méthode d'analyse, sait animer un groupe de travail, veillera à la cohérence de la démarche, la pertinence des mesures proposées.
  • L'animateur de sécurité

  • Sa connaissance des réglementations, des problèmes de sécurité, de l'efficacité des mesures de prévention.

    Il sera le garant du bon déroulement de l'analyse.

  • Des personnes compétentes

  • Cette participation est facultative, le groupe de travail doit avoir la possibilité de faire appel à des techniciens, ou d'autres compétences pour l'aider à la recherche des causes ou de solutions lors de l'exploitation de l'ADC.
  • 2. LE RECUEUIL DES FAITS

    Cette opération que l'on présente souvent comme une simple enquête, consistant à recueillir les déclarations des témoins et acteurs, de la victime lorsque cela est possible, nécessite pourtant la plus grande attention, et doit tenir compte de certaines considérations :

  • - Il est rare que la victime puisse faire une description objective des événements, étant influencée par l'évolution brutale et imprévue de la situation dans laquelle elle se trouvait ;

    - On ne rencontre que rarement des témoins ayant réellement vu se dérouler les événements conduisant à l'accident, soit que leur vision des choses est trop fragmentaire, soit que leur attention ayant été simplement attirée par l'accident (bruit, mouvements, cris..) ;

    - Certains acteurs s'abstiennent de toutes déclarations afin d'éviter des sanctions, ou les réservent à d'autres instances, alors qu'ils détiennent des éléments importants pour le bon déroulement de l'analyse.

  •  

    On voit ici, combien il est important de former le plus grand nombre de personnes possible à la méthode de l'arbre des causes. Certaines entreprises, souvent importantes, ont formé la totalité de leur personnel à la méthode, elles ont constaté du même coup le développement d'un esprit d'anticipation face aux risques, qui s'est traduit par un management très efficace de la prévention.

    Le recueil des faits doit être mené sur les lieux mêmes de l'accident, avec tout le groupe de travail qui devra entendre toutes les personnes qu'il estimera susceptibles de l'éclairer dans ses recherches, il doit être méthodique à la manière d'un audit, ne pas retenir de faits ou de situations non vérifiés ou inexpliqués :

    - Observation des lieux pour noter les situations à risque :

  • * Encombrement,

    * Accès,

    * Actions ou opérations dangereuses ;

  • - Qui est la victime (statut dans l'entreprise) ? ;

    - Quelle est l'organisation de l'atelier ou du travail ? :

  • * Comment est réparti le travail ?,

    * Qui donne les ordres ?,

    * Sous quelle forme sont-ils donnés ?,

    * Comment les moyens sont-ils mis à disposition ? ;

  • - Quel est le contenu du poste de travail ? ;

    - Quel est l'objectif recherché ? ;

    - Quelle est la chronologie des opérations (ou des actions) ayant précédé l'accident ? ;

    - Que s'est-il passé après l'accident ? ;

    - Quels sont les faits ou les circonstances inhabituels, survenus au moment de l'accident ? ;

    - De quelles informations disposait la victime ? :

  • * Procédures de travail,

    * Mode opératoire,

    * Consignes de sécurité,

    * Savoir faire de la profession

    * Signalisation de chantier ;

  • - Quelle est la formation de la victime ? :

  • * Professionnelle,

    * Au poste de travail,

    * A la sécurité,

    * Formation particulière dans le cadre du travail ;

  • - Quelle est la tenue des locaux ou s'est produit l'accident ? :

  • * Propreté,

    * Éclairage,

    * Aération, ventilation ;

  • - Les machines et appareils sont-ils conformes aux règles de sécurité ? :

    - Les produits dangereux sont-ils correctement ? :

  • * Identifiés,

    * Stockes,

    * Les risques connus,

    * Les modes d'utilisation écrits ;

  • - Les procédés de travail sont-ils connus ? ;

  • * Informations verbales,

    * Instructions écrites

    * Consignes écrites ;

  • - Les protections individuelles (EPI) :

  • * Sont-elles obligatoires ?,

    * Sont-elles disponibles ?,

    * Sont-elles en adéquations avec les risques ?

  • 3. LA CONSTRUCTION DE L'ARBRE DES CAUSES

    La première opération consiste à lister tous les faits recueillis lors de la récolte des informations sur les lieux, en résumant ces causes en 3 à 5 mots simples, en évitant soigneusement de regrouper deux faits dans une même suite de mots.

    La méthode de construction repose sur l'idée que le phénomène accident a pour origine des changements ou des variations intervenant dans la situation habituelle de travail, et dans les conditions permanentes du système de travail. Il suffit donc de repérer les variations ou les états permanents, puis de les organiser sous forme de diagramme.

    L'arbre des causes se présente sous la forme d'un ensemble des faits antécédents ayant engendré l'accident, il se construit à partir du fait ultime de l'histoire, en enchaînant les faits de droite à gauche, et en posant pour chaque fait recueilli les questions suivantes évoquées dans le tableau suivant:


    TYPES DE LIAISONS LOGIQUES

    FIN